Nom & Prénom*
Date de naissance*
Numéro CIN / Passeport*
Adresse
Téléphone
Email* Groupe sanguin* A+A-B+B-AB+AB-O+O-
Club (facultatif)
Marque / Modèle de la moto*
Cylindrée (cc)*
Immatriculation*
Assurance valide jusqu’au*
Catégorie* ABGentlemen
Numéro de pilote (Fédération)*
Nom de la personne à contacter en cas d’urgence*
Téléphone d'urgence*
Lien avec le participant
Assurance moto :
Permis de conduire :
Numéro de pilote (justificatif) :
Merci de sélectionner votre pack en fonction de votre catégorie (Pilote / Gentlemen), la durée et le type de chambre souhaitée.
Pack d’hébergement choisi* 2 nuits (25 au 27 avril) - Chambre double - Pilote - 390 DT2 nuits (25 au 27 avril) - Chambre double - Gentlemen - 250 DT2 nuits (25 au 27 avril) - Chambre single - Pilote - 490 DT2 nuits (25 au 27 avril) - Chambre single - Gentlemen - 350 DT3 nuits (24 au 27 avril) - Chambre double - Pilote - 470 DT3 nuits (24 au 27 avril) - Chambre double - Gentlemen - 330 DT3 nuits (24 au 27 avril) - Chambre single - Pilote - 600 DT3 nuits (24 au 27 avril) - Chambre single - Gentlemen - 460 DT
✅ Merci de bien remplir tous les champs obligatoires. Nous vous contacterons prochainement pour le paiement de votre inscription.
